申请人：

委托代理人：

申请人：

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请求事项

事实及事由

         年       月      日，当事人              与                  

因                                      一案，在       人民调解委员会派驻         人民调解工作室主持下依法进行了调解，并于     年   月   日自愿达成（    ）     调字第      号人民调解协议书。根据《人民调解法》和《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》的有关规定，特申请司法确认。

此致

连云港经济技术开发区人民法院

                          签名（摁指印）

                        年  月  日