连云港经济技术开发区人民法院：
当事人 与 因 （事由）纠纷一案，经 人民调解委员会主持调解，双方于 年 月 日自愿达成（ ） 调字第 号人民调解协议书。现双方申请人根据《人民调解法》和《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》的有关规定，向贵院提出确认申请，现将全案材料移送贵院。
人民调解委员会
年 月 日
最高人民法院
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人民法院报
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