《人民调解协议书》用印报备单（存根）

（              ）第          号

        与                  纠纷一案，经调解员         、         主持调解成功并达成协议书（№:         ），按规定程序向    人民调解委员会报备并盖章。

       驻              人民调解工作室

                             年   月   日

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《人民调解协议书》用印报备单

（              ）第          号

        与        纠纷一案，经调解员      、       主持调解成功并达成协议书（№:         ），特此报备并请盖章。

       驻        人民调解工作室

年   月   日